Patellaluxation (Kniescheibenluxation)

Was ist eine Patellaluxation?

Über die Kniescheibe wird die Kraft der vorderen Oberschenkelmuskulatur auf den Unterschenkel übertragen. Dies geschieht über die Kniescheibensehne, die so genannte Patellasehne. Dabei schützt sie nicht nur das Kniegelenk, sondern bewirkt durch die Vergrößerung des Hebelarmes auch gleichzeitig die Kraftentwicklung der kompletten Oberschenkelmuskulatur. Damit ein geringer Reibewiderstand erreicht werden kann, ist das Gleitlager der Oberschenkelknochen und auch die Kniescheibenrückfläche mit Knorpel überzogen.

Die Ursache für eine Kniescheibenluxation

Kommt es zu einer Patellaluxation, gleitet die Kniescheibe meist zur Außenseite der Gleitlager des Oberschenkelknochens.

Zusätzlich kann es auf der Knieinnenseite dazu führen, dass die Haltebänder reißen und es am Knorpel, bzw. Knochen zu Absprengungen des Oberschenkelgleitlager und der Kniescheibe kommt. Dabei sind Frauen meist häufiger als Männer betroffen. Das erste Mal tritt eine Luxation meist schon vor dem 20. Lebensjahr auf. Der Grund für eine Luxation ist meist, wenn ein leicht gebeugtes Knie verdreht und gleichzeitig die Oberschenkelmuskulatur angespannt wird. In seltenen Fällen führt ein direkter Aufprall von der Seite zu dieser Verletzung.
Zu den Risikofaktoren zählen meist einige anatomische Besonderheiten. Diese sind unter anderem:
– eine Trochleadysplasie (Fehlgeformtes Kniescheibengleitlager)
– eine Patelladysplasie (die Fehlbildung der Kniescheibe)
– eine X-Beinstellung oder ein Oberschenkelinnendrehfehler
– der Hochstand der Kniescheibe
– eine Hyperlaxität (Bindegewebsschwäche)
– eine Dezentrierung der Kniescheibe durch Schwäche oder Ungleichgewicht der Oberschenkelmuskulatur
– der Ansatz der Kniescheibensehne liegt zu weit außen.

Die Diagnostik bei einer Patellaluxation/Kniescheibenluxation

Eine akute fixierte Patellaluxation kann man meist schon auf den ersten Blick diagnostizieren. Dabei ist das Gleitlager leer und die Kniescheibe liegt an der äußeren Seite der Kniescheibe. In den meisten Fällen kommt es jedoch zu einer Selbstreposition nach einer Patellaluxation. Dann ist eine genaueste Untersuchung durchzuführen, um die Krankengeschichte ausführlich erheben zu können.
Wird ein Kniegelenkserguss festgestellt und dieser punktiert, ist er meist blutig. An der Kniescheibeninnenseite kommt es meist durch die gerissenen Bänder zu Druckschmerzen. Ein positiver Apprehensiontest besteht auch meist im nicht akuten Stadium. Der Untersuchende drückt hierbei auf die Kniescheibeninnenseite, um durch eine Verschiebung nach außen eine weitere Luxation zu provozieren. Um die drohende Luxation zu vermeiden, wehrt sich der Patient meist durch muskuläres Dagegenspannen oder über eine Schmerzabgabe.
Um knöcherne Verletzungen oder anlagebedingte knöcherne Ursachen feststellen zu können, sind meist Röntgenaufnahmen nötig. Sollte der Verdacht einer Patellaluxation bestehen, sollte eine kernspintomographische Untersuchung vorgenommen werden. Durch diese kann ein eventueller Riss des innenseitigen Kniescheibenhaltebandes oder entstandene Knorpelabsprengungen abgeklärt werden. Gleichzeitig ist es möglich, mögliche Risikofaktoren wie eine Gleitlagerfehlanlage oder Trochleadysplasie zu diagnostizieren.

Die Therapie bei einer Kniescheibenluxation

Eine Kniescheibenluxation kann durch die unterschiedlichsten Ursachen hervorgerufen werden und ist eine koplexe Verletzung. Um die perfekt abgestimmte Therapie festzulegen, ist es nötig die Ursachen exakt abzuklären. Um die entsprechende Therapie zu diagnostizieren und durchzuführen, ist eine große Erfahrung des Behandlers von Nöten. Für weitere Prognosen und um einer erneuten Luxation vorzubeugen ist dies allerdings unerlässlich. Denn nur so kann der Entstehung einer vorzeitigen Arthrose entgegen gewirkt und der Betroffene zuverlässig behandelt werden.

Eine Wiedereinrenkung bei einer akuten Patellaluxation ist in jedem Falle anzustreben. Sollte es zu einem Kniegelenkserguss gekommen sein, ist dieser unbedingt zu punktieren, da dies nicht nur schmerzlindernd wirkt, sondern auch das Risiko einer möglichen Schädigung der Knorpeloberfläche vermindert. Schwimmen Fettaugen auf dem Blut, ist dies ein Hinweis für eine knöcherne Begleitverletzung.
Die stabile Zentrierung der Kniescheibe sollte das Ziel jeder Therapie sein, da häufige Kniescheibenluxationen das Risiko für eine vorzeitige Kniescheibenarthrose deutlich erhöht, da Knorpelschäden bei jeder Luxation entstehen können. Kommt es also häufig zu einer Kniescheibenluxation, erhöht sich das Risiko vorzeitige Kniescheibenarthrose um ein vielfaches. Zeigt sich der Verdacht einer Flake fracture (Knorpelabscherung), sollte eine Arthroskopie (Kniegelenksspiegelung) dem Patienten empfohlen werden. Dadurch kann das eventuelle Ausmaß einer Knorpelschädigung betrachtet werden und Knorpelabsprengungen refixiert werden. Bei kleinen oder mehrfach gebrochenen Stücken können diese entfernt werden.
Je nach Risikofaktoren und Alter liegt nach einer erstmaligen Patellaluxation die Gefahr für eine Reluxation zwischen 20 und 60%. Aus diesem Grund wird eine erstmals auftretende Patellaluxation meist ohne Operation behandelt. Eingesetzt als Behandlung wird häufig eine Schienenbehandlung, ein anschließendes intensives Muskelaufbautraining und eine kurzfristigen Ruhigstellung.
Sollte es zu einer wiederkehrenden Luxation kommen, wird meist die operative Stabilisierung der Kniescheibe dem Patienten empfohlen. Sollte der Patient mehrere Risikofaktoren vorweisen, sollte auch bei einer Erstluxation eine Operation empfohlen werden.

Operationen bei einer Kniescheibenluxation

Zu unterscheiden ist bei einem operativen Eingriff, ob die Operation knöchern oder weichteilig durchgeführt werden soll. Bei einer knöchernen Korrektur ist weiterhin für die Methode entscheidend, ob diese am Unter- oder Oberschenkel erfolgen muss.

Eine mediale Raffnaht ist meist die einfachste Methode. Hierbei wird der überdehnte und gerissene Halteapparat der Kniescheibe wieder gerafft und genäht. Dudurch wird die Kniescheibe dann stärker nach innen gezogen. Der Vorteil dieser Methode ist, dass diese arthroskopisch und auch offen durchgeführt werden kann. Lässt sich die Kniescheibe nicht mehr genügend nach innen verschieben, wird gleichzeitig Durchtrennung des äußeren Halteapparates durchgeführt. Dies wird aber nur noch selten durchgeführt, da ein laterales release die Destabilisierung der Kniescheibe nach sich ziehen kann.
Sollte nun das innere Halteband nicht ausreichend stabilisiert werden können, wird mit Hilfe einer eigenen Sehne ein plastischer Ersatz gefertigt. Mit nur wenigen und kleinen Schnitten kann so eine MPFL-Rekonstruktion mittels Gracilissehne durchgeführt werden.

Bei ausgeprägten Fehlstellungen des Patellarsehnenansatzes die sich auf das Zentrum des Gleitlagers beziehen, wird heute noch eine knöcherne Versetzung der Patellarsehne von außen nach innen am Schienbeinkopf vorgenommen. Sollte die Kniescheibenluxation allerdings an einer X-Beinstellung bzw. vermehrten Oberschenkelinnenrotation liegen, kann es notwendig sein, dass eine Achsenkorrektur mit einer knöchernen Umstellungsoperation vorgenommen werden muss. Dies nennt man dann Varisationsosteotomie und Derotationsosteotomie.

Eine plastische Korrektur wird häufig bei einer ausgeprägten Fehlanlage des Oberschenkelgleitlagers vorgenommen. Die so genannte Trochleaplastik ist allerdings sehr aufwendig und wird nur in seltenen Fällen angewendet.